23 Mart 2007 tarihli Resmi Gazete’de yayımlanan 5597 sayılı Kanun ile kamu sağlık güvencesine sahip olan tüm nüfus için, birinci basamak sağlık hizmetlerinin Sağlık Bakanlığından hizmet alımı sözleşmesiyle sağlanmasına imkan getirilmiştir. Düzenleme bir anlamda birinci basamak sağlık hizmetleri sunumunun Sağlık Bakanlığına devrini ifade etmektedir. Bir taraftan sağlık hizmetlerine erişimin önündeki engellerin kaldırılması nedeniyle oluşan sağlık harcamalarını kontrol ihtiyacı, diğer taraftan aile hekimliği pilot uygulamasının tüm ülke geneline yaygınlaşmasının zaman alacağının ortaya çıkması, birinci basamak sağlık hizmetlerinde kapitasyon ödeme yönteminin uygulanmasını gündeme getirmiş ve konuyla ilgili yasal düzenleme yürürlüğe girmiştir.
5597 sayılı Kanun ile 5502 sayılı Sosyal Güvenlik Kurumu Kanunu’na eklenen ek 2’nci madde ile getirilen düzenlemeler şu hükümleri içermektedir:
Maliye Bakanlığı, Sosyal Güvenlik Kurumu ve 18/6/1992 tarihli ve 3816 sayılı Ödeme Gücü Olmayan Vatandaşların Tedavi Giderlerinin Yeşil Kart Verilerek Devlet Tarafından Karşılanması Hakkında Kanun’a göre tedavi yardımı verilen kişilerin sağlık harcamalarını karşılamakla görevli kurumlar; sağlık yardımlarını karşıladığı sigortalı, iştirakçi, emekli ve diğer hak sahipleri için Sağlık Bakanlığına bağlı birinci basamak sağlık kuruluşları tarafından verilecek sağlık hizmetlerini doğrudan hizmet alımı sözleşmesiyle sağlamaya yetkilidir.
Sağlık Bakanlığı, sözleşmede belirtilen tutar karşılığında yukarıda belirtilen kurumların sağlık yardımlarını karşıladığı kişilere bu basamak ve kuruluşlarda verilmesi gereken her türlü sağlık hizmetini sunmakla yükümlüdür ve sözleşmede belirlenen tutar dışında bu kurumlardan ve sağlık yardımı sağlanan kişiden ayrıca bir bedel isteyemez.
Sözleşme ile doğrudan temin edilmesi öngörülen hizmetler için kurumlara ayrıca fatura ve dayanağı belge gönderilmez.
Bu basamak kapsamında sağlık hizmeti verilecek kişileri ve sağlık hizmetlerini belirlemeye, bu basamaktan ikinci basamak sağlık kurum ve kuruluşlarına yapılacak sevkin usul ve esaslarını belirlemeye, Maliye Bakanlığı, Sağlık Bakanlığı ve Sosyal Güvenlik Kurumu müştereken yetkilidir.”
Yukarıdaki hükümlerin uygulamada doğuracağı sonuçlar, kamu ve özel sektör sağlık hizmeti sunucuları ve finansman kurumları bakımından oldukça önem taşımaktadır. Düzenleme ile kamu sağlık güvencesine sahip tüm nüfusun, birinci basamak kapsamındaki sağlık hizmetleri, Sağlık Bakanlığından hizmet alım sözleşmesi yoluyla alınması hükme bağlanmaktadır. Sağlık Bakanlığı tarafından sunulacak hizmeti karşılığında, sözleşmede belirlenen tutar dışında ayrıca bir bedel istenemeyeceği vurgulanmaktadır. Bu ise ödeme yöntemlerinden, kapitasyon yöntemini ifade etmektedir.
Kapitasyon yöntemi, sağlık hizmet sunucusuna, kişi başına yapılacak ödemeyi ifade etmektedir. Kapitasyon yönteminde kişilerin sağlık hizmetlerinden yararlanıp yararlanmadığının bir önemi yoktur. Ayrıca finansmanı sağlayan kurum, bu ödeme yöntemi ile kişilerin hastalanması nedeniyle oluşan ödeme riskini, sağlık hizmeti sunan kuruma devretmektedir. Artık Sağlık Bakanlığı, birinci basamak sağlık hizmetlerinde kişi başına ödeme aldıktan sonra, kapsamdaki kişilerin giderlerinin toplam gelirlerden fazla olması durumunda ortaya çıkacak gider fazlasını karşılama riskini de üzerine almış olmaktadır.
Düzenleme, birinci basamak sağlık hizmetlerinde yapılan tedavi sonrasında, ödeyici kuruma fatura düzenlenmesi gereğini de ortadan kaldırmaktadır. Kapitasyon yöntemi gereği, kişinin hastalanması riskinin gerçekleşmesine bakılmaksızın hizmet sunan kuruma ödeme peşin olarak yapılmaktadır. Bunun sonucu, tedavi riskinin gerçekleşmesi durumunda hizmet sunan kurum, ödeyici kurumdan tahsilat yapma yetkisine sahip olmamaktadır.
5597 sayılı Kanun ile getirilen bir diğer düzenleme de kapitasyon yöntemi ile satın alınacak sağlık hizmetleri kapsamındaki kişileri, sağlık hizmetlerini ve ikinci basamak sağlık kuruluşlarına sevk yöntemlerinin belirlenme yetkisinin idareye tanınmasıdır. Bu düzenleme de kapitasyon yönteminin uygulanabilmesi için önem taşımaktadır.
Aslında düzenleme, konuyla yakından ilgilenen kişiler için sürpriz değildir. Her ne kadar henüz uygulama başlamamış olsa da, zamanlama bakımından beklenen süreden önce gerçekleştiği söylenebilir. Düzenlemenin en belirgin özelliği, birinci basamak sağlık hizmetlerinin artık özel sektörden alınmayacak olmasıdır. Bu durum özel poliklinikler ve özel muayenehaneler açısından belirleyici bir durumdur. İkinci belirgin özelliği ise, tüm yurtta aile hekimliği finansman modeli benzeri birinci basamak sağlık hizmetleri finansman modelinin (kapitasyon yöntemi) hızla yaşama geçirme tercihinde bulunulmuş olmasıdır.
Kapitasyon yöntemi ile birinci basamak sağlık hizmetleri finansman modelinin uygulamada beklenen sonuçları verebilmesi ve kişilerin sağlık hakkının özüne zarar vermeden uygulanabilmesi için bazı konulara dikkat edilmesi gerekliliği ortaya çıkmaktadır.
Birincisi, sistemin vatandaşın tercihini de içinde barındırması gerekliliğidir. Yani birinci basamağa gitmek istemeyen kişilerin, bir yaptırımla birlikte ikinci basamağa gitmesine izin verilmelidir. Aksi takdirde yaratılacak kapalı sistem, bir süre sonra vatandaşın hoşnutsuzluğuna yol açarak, uygulamanın aleyhinde tavır almasına yol açabilecektir.
İkinci önemli husus da, kapitasyon yöntemi, kişilerin sağlık hizmetine ulaşımının önünde bir engel oluşturmamalı, vatandaşın hizmete ulaşımı ve hizmetlerden memnuniyetini önceleyen bir anlayış ile uygulanmalıdır. Geçmişte SSK örneğinde görüldüğü üzere, sadece maliyet kontrolünü önceleyen yaklaşımlar, bir süre sonra sistemin varlık nedeni olan vatandaşların sağlık hizmetine ulaşımının önündeki en büyük engellere dönüşmesi riskini taşımaktadır.
07.05.2007 tarihinde Medimagazin Sağlık Haber Portalında yayınlanmıştır. Ulaşmak için lütfen tıklayınız: https://www.medimagazin.com.tr/authors/huseyin-celik/tr-birinci-basamak-saglik-hizmetlerinde-kapitasyon-yontemi-uygulamasi-72-65-1163.html
Hüseyin Çelik 