Ülkemizde tüm vatandaşların kamu sağlık güvencesine kavuşturulması 01.10.2008 tarihinde yürürlüğe giren 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu ile getirilen Genel Sağlık Sigortası (GSS) ile mümkün hale gelmiş ve Dünya’da örnek gösterilen ve alınan bir sosyal sağlık sigortası olarak temayüz etmiştir.
Çalışan devlet memurlarının da sisteme girmesi ile 1.1.2012 tarihinden itibaren toplum üyelerinin eşit hak ve yükümlülüklere sahip olduğu bir sosyal sigorta ilkelerine dayalı bir kamu sağlık güvence sistemi hayata geçmiştir. Aradan geçen 15 yıl içerisinde değişen ihtiyaçlar ve uygulamada ortaya çıkan sorunların çözümü için Kanunda 89 kez değişikliğe gidilmiştir.
Ancak reformun en temel gerekçelerinden birisi olan sağlık hizmeti sunan ile finanse eden yapıların ayrıştırılarak sağlıklı bir toplum inşasına yönelik mekanizmalar büyük ölçüde devreye alınamamış ve bu yönüyle beklenen sonuçları vermemiştir. Bunda bugün için toplam sağlık harcamalarının %85’ini oluşturan Sağlık Bakanlığı ve Devlet Üniversitesi hastanelerinin götürü bedel üzerinden ödeme yöntemine geçilmesi önemli bir rol oynamıştır. Diğer önemli bir etken ise Sosyal Güvenlik Kurumu’nun (SGK) 5510 sayılı Kanunun 63 üncü maddesi ile verilen ve aile hekimliği uygulamasını devralarak, bireyin koruyucu sağlık hizmetlerinin finansmanı yoluyla sağlıklı kalmalarını önleyecek sağlıklı yaşam politikalarının uygulamaya geçirilememesi olmuştur.
Dünya’da ve ülkemizde artan yaşlılık, kronik hastalıklar ve obezite ile birlikte tanı, tedavi, ilaç ve teknolojide yaşanan gelişmelerin getirdiği maliyet artışları kritik bir sorun olarak sistemin finansal, hasta memnuniyeti, kalite ve ulaşılabilirlik ile ilgili sürdürülebilirlik risklerini barındırmaktadır. Tam bu noktada GSS’nin hem 15 yıllık deneyiminden hem de değişen ve geleceğe yönelik beliren risk faktörlerinden hareketle yeni bir reform arayışı ile karşı karşıya olduğumuzu değerlendiriyorum.
Bu bağlamda gündeme getirilebilecek reform seçenekleri önerilerimize aşağıda kısaca değinilmeye çalışılacaktır:
- Primli Sistemden Vergili Sisteme Geçiş:
Ülkemizde genel sağlık sigortası reformu öncesi Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK) ve Esnaf ve Sanatkârlar ve Diğer Bağımsız Çalışanlar Sosyal Sigortalar Kurumu (BAĞ-KUR) kapsamında olanlar ödedikleri vergilere ek olarak sağlık sigortası primleri ile sağlık hizmetlerini alırken, devlet memurları için gelirlerinden sağlık primi ya da bu amaçla vergi kesilmeksizin sağlık hizmetlerini almakta idiler. Yeşil kartılar ise sosyal yardım kapsamında sağlık giderleri devlet tarafından karşılanmakta idi. GSS reformu ile doğumundan ölümüne kadar kişiler kamu sağlık güvencesine sahip olmuşlardır. Ancak reformun üzerinden geçen 15 yıl sonra elde edilen bulgular çerçevesinde primli sistemin yerine vatandaşlık esasına dayalı gelirlerden kesilecek vergiler ile finansman konusu gündeme alınmalı ve bu yönüyle reform gözden geçirilmelidir.
2. Aile Hekimliği Uygulamasının SGK Tarafından Yürütülmesi:
Yine GSS reformu ile bireylerin ancak sağlıklı kalmaları ile finansal açıdan sürdürülebilir olacağı dikkate alınarak, aile hekimlerinin SGK ile sözleşmeli olarak çalışması amaçlanmış ve kanuna buna yönelik hüküm işlenmiştir. Ancak aile hekimliği pilot uygulaması sonrası yaygınlaştırma sürecinde sağlık hizmet sunumunda sorumlu Sağlık Bakanlığı yönetimine devredilmiş ve aradan geçen sürede aile hekimliği sistemi kuruluş amaçlarına uygun koruyucu sağlığa yönelik yeterli bir performans gösterememiş ve sonuçta tedavi edici hekimliğin tamamlayıcı bir unsuru haline gelmiştir. GSS reformunun bu yönüyle yeniden ele alınarak gerekli yasal düzenlemelerin yapılmasına ihtiyaç vardır.
3. Kişiye Yönelik Koruyucu Sağlık Hizmeti:
Yine diğer reforme edilmesi gereken bir konu, Kanunun 63 üncü maddesi birinci fıkrası (a) bendi ile kişilerin hastalanmasına bakılmaksızın koruyucu sağlık hizmetleri GSS kapsamına alınmasına rağmen, uygulamada buna yönelik kayda değer bir çalışma görülememiştir. Uygulama açısından bakıldığında Genel Sağlık Sigortasından değil, Genel Hastalık Sigortasından bahsetmek mümkündür. GSS nin asli amacının bireylerin sağlıklı kalmasını sağlamaya yönelik hizmetlerin finansmanını sağlamak olduğu bilinci ile sistemin bu yönüyle uygulama açısından reforma tabi tutulmaya ihtiyacı bulunmaktadır.
4. Kapsanan Sağlık Hizmetleri ve Katılım Payı:
GSS’nin en çok eleştirilen maddelerinden birisi, kişilere uygulanan sağlık hizmeti kapsamının çok geniş olduğu yönündedir. Ancak hangi hizmetlerin fazla ve kapsamdan çıkarılması gerektiği sorulduğunda ikna edici bir söylem ve öneri söz konusu olmamaktadır. GSS nin kapsamının korunarak, katılım payı uygulamaları ile bireylerin sağlık hizmeti talebinde öz kontrollerini sağlayacak yöntemlerin geliştirilmesi daha yerinde bir politika olacaktır.
5. Yurt Dışında Tedavi:
GSS uygulamasında yurtdışında tedavi, sadece işveren tarafından sigortalının yurtdışına geçici ya da sürekli görevle gönderilmesi ile sınırlandırılmıştır. Bunun dışında Türkiye’de yapılamayan tedavilerle ilgili de sevk uygulaması getirilmiştir. Ancak diğer tarafından (Kuzey Kıbrıs Türk Cumhuriyeti) KKTC de herhangi bir nedenle bulunan sigortalıların tedavi masrafları gidiş amacına bakılmaksızın GSS tarafından ödeme kapsamına alınmıştır. Gerek uluslararası sözleşmeler, gerekse mütekabiliyet ilkeleri dikkate alınarak KKTC benzeri bir düzenlemenin yurtdışı tedavilerde sağlanması gündeme alınmalıdır.
6. Katılım Payı Alınması:
Tüm sağlık harcamalarının, prim, vergi ve yetersiz olduğu durumlara kamu borçlanması ile vatandaşlar tarafından finanse edildiği bilinci ile toplam sağlık harcamalarının yönetiminde etkili bir yöntem olan ve tüm dünyada uygulanan katılım payı uygulamasının gözden geçirilerek sistemin finansal sürdürülebilirliği için etkili bir araç haline getirilmesi sağlanmalıdır.
7. Hizmet Basamakları ve Sevk Zinciri:
Sağlık hizmet sunumunda aile hekimliği sistemini tüm Türkiye de uygulamaya girdiği dikkate alındığında, Kanunda sevk zinciri bakımından esnek bir şekilde uygulanmasına imkân sağlayan hükümleri dikkate alarak, toplum katılım ve kabulünün de sağlanması amacıyla zorunlu değil teşvik edici bir yaklaşım ile uygulamaya alınması sağlanmalıdır. Bu amaçla aile hekiminden sevkle 2 nci basamağa giden hastaların katılım payının alınmaması ya da %50 oranında az alınması, keza 2 nci basamaktan 3 üncü basamağa sevk ile geçişlerde de aynı yaklaşımla uygulamaya alınması yerinde olacaktır.
8. Acil Haller:
Gerek çalışma saatleri içerisinde gerekse sonrasında acil servise başvuruların önemli ölçüde acil olmayan halleri kapsadığı dikkate alınarak toplumun artan ve değişen beklentilerini karşılayacak şekilde mesai sonrası ve hafta sonlarında poliklinik çalışma düzeninin gözden geçirilmesi ve acil olmayan başvurularda katılım payının daha yüksek alınması gerçek acil vakaların yeterli düzeyde sağlı hizmeti almaları için önem arz etmektedir.
9. Sağlık Hizmetlerinin Ödenecek Bedellerinin Belirlenmesi:
Kanun düzenlemeleri sırasında kamu sağlık hizmetlerinin finansmanı için tek bir kurum oluşturulurken, bu kurumun geri ödeme tutarlarını tek başına belirlemesinin yerinde olmayacağı değerlendirilerek 9 kişilik bir komisyona bu yetki verilmiştir. Uygulamada Sağlık Bakanlığı ve Devlet üniversite hastanelerinin GSS den aldığı tedavi giderleri dışında genel ve özel bütçeden %50 civarında ek bütçe alması ve açığın bu şekilde kapatılması uygulaması geri ödeme tutarlarının artan maliyetleri karşılamaktan uzaklaşmasına neden olmuştur. GSS geri ödeme tutarlarının en az kamu sağlık hizmet sunucularının maliyetlerini karşılayacak şekilde güncellenmesi ve genel/özel bütçeden yapılan ödeneklerin kaldırılması ve bu surette kamu hizmet sunucuların işletme yaklaşımı ile verimlilik sağlamasına öncelik verilmesi sağlanmalıdır.
10. Sağlık Hizmetlerinin Sağlanma Yöntemi ve Şahıs Sağlık Giderlerinin Ödenmesi:
GSS kapsamında hizmet alan kişilerin tedavi giderlerinin ödenmesine gerçek alacaklı, sağlık kurumları değil bireylerdir. Bireylerin sağlık hizmetini SGK’nın anlaşmalı olduğu ya da olmadı kurumlarında alıp almaması bireyin alacak hakkına zarar vermemelidir. Uygulamada sözleşmesiz sağlık hizmet sunucularından alınan acil haller dışındaki hizmet bedelinin ödenmemesine yönelik kanun düzenlemesine son verilerek, GSS nin 16.06.2006 tarihli Resmi Gazetede yayımlanan 73 üncü maddedeki haliyle tekrar uygulamaya alınması önem arz etmektedir.
11. İşverenin, Genel Sağlık Sigortalısının ve Üçüncü Kişilerin Sorumluluğu:
GSS uygulamasında işverenin ya da üçüncü kişilerin sigortalının sağlığına zarar vermesi ya da tedavi giderlerinin artmasına neden olması halinde kimi mali yükümlülükler getirilmişken, bireyin kendi sağlığına verdiği zarar ya da düzenlenen tedavilere uymaması nedeniyle artan tedavi giderlerine yönelik harcama artışlarına farklı yöntemler ile katılmasını sağlayacak bir düzenleme yine sigortalıların bu hakkının finansal sürdürülebilirliğine katkı sağlayacaktır.
12. Prim Oranları ve Devlet Katkısı:
GSS primlerinin tahsilatını arttırmaya yönelik getirilen %25 devlet katkısı uygulamasının emeklilik primleri için aynen devam ederken, GSS primleri için SGK’nın toplumun sağlık düzeyinin geliştirilmesine orantılı bir katkı uygulamasına dönüştürülmesi önem arz etmektedir. Bu ve yukarıdaki uygulamalar sayesinde GSS hastalıkları finanse etmeyi önceleyen değil, sağlıklı yaşamı önceleyen bir kuruma dönüşme sürecine girecektir.
13. Kurumca Verilecek İdarî Para Cezaları, İdarî Yaptırımlar ve Fesih:
Kurumun sigorta primleri uygulamasında kamu-özel kurum ayrımı yapmaksızın, sigortalının hakkını önceleyen bir yaklaşım ile getirilen yaptırımların sağlık hizmet sunucusunun kamu, özel ya da üniversite olmasına bakılmaksızın aynı şekilde uygulamasına yönelik gerekli yasal ve idari düzenlemelerin yapılması sağlanmalıdır.
Hüseyin ÇELİK
T.C. Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı
2004-2007 Sosyal Güvenlik Reform Projesi Danışmanı
Hüseyin Çelik 